1、您的静脉曲张在：
左小腿
左全腿
右小腿
右全腿 |
2、静脉曲张
很明显（凸起、弯曲、筋疙瘩）
不很明显（只看到皮肤网状细小血管努胀）
不明显（看不见曲张的血管但腿肿、腿胀） |
3、自我感觉
腿困
腿沉
发痒
疼痛
无力
抽筋
憋胀等
以上症状晨轻暮重
劳累后更明显 |
4、小腿皮肤已变色：
棕色
黑色
红色
紫红色
片状
斑点状
部位：
面积：
|
5、
小腿皮肤已溃烂、有时流水
溃烂部位：
面 积：
深 度：
分泌物：
疮 面：
疼
不疼 |
6、
曾有小腿或整个下肢突然肿胀、变粗、胀疼欲裂的病史
曾有外伤史
曾有骨折史 |
7、下肢血管近时：
发红
发热
疼痛
变硬 |
8、
小腿肿胀已多年，近几年出现血管鼓起、摸着小腿下部有片状、条状、沟状硬结。 |
9、
患腿外侧血管鼓起曲张明显
患肢或臀部皮肤自幼有红色、淡红色、棕色不规则斑痣
皮温高双腿长短、粗细不对称 |
10、静脉曲张病史：
年 |
11、已于
年
月作过切除术、废除术，术后
年复发 |
12、病因：
遗传
怀孕
劳累
冷水刺激
外伤
产后
术后
卧床
不清楚 |
13、现在患何病：
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14、病人姓名：
年龄：
胖瘦：
身高：
cm
体重：
公斤
嗜 好：
通信地址：
邮编：
电子邮件：
联系电话：
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